TELEFONOS : 3006177304
Señor alumno pasajero para prestarle un mejor servicio y formalizar su matricula reserva cupo proporciónenos la mayor cantidad de información posible
DECLARACIÓN DE SALUD
DATOS PERSONALES
NOMBRES |
APELLIDOS |
EDAD |
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DOCUMENTO
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EXPEDIDO EN |
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PROFESIÒN U OFICIO |
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ENTIDAD |
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DIRECCIÒN RESIDENCIA |
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BARRIO |
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TELEFONO CASA
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INFORMACIÒN MÈDICA
R.H |
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Sufre de:
No |
Preguntas |
SI |
NO |
1 |
Tiene problemas cardiacos? |
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2 |
Tiene problemas de columna vertebral? |
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3 |
Es menor de X años? |
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4 |
Esta en estado de embarazo? |
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5 |
Problemas de osteoporosis? |
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6 |
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7 |
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8 |
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¿Sufre alguna enfermedad que requiera tratamiento inmediato?
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SI |
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NO |
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CUAL |
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¿Es alérgico a medicamentos?
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SI |
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NO |
|
CUAL |
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¿Entidad médica que lo atiende? (EPS)
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Médico
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Dr. |
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¿Requiere de algún medicamento oportuno?
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SI |
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NO |
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CUAL |
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¿Ha sufrido alguna fractura? |
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SI |
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NO |
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CUAL |
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En caso de Emergencia avisar a:
PARENTESCO |
NOMBRE |
DIRECCIÓN |
TELÉFONO |
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FOBIAS
¿Sufre de alguna fobia? |
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No |
Fobia |
No tengo Fobia |
Fobia controlada |
Fobia casi controlada |
Fobia no controlada |
Fobia extrema |
1 |
Altura |
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2 |
Fuego |
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3 |
Espacios Reducidos |
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4 |
Oscuridad |
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5 |
Soledad |
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6 |
Bosques o selva |
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7 |
Multitudes |
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8 |
Agua en abundancia |
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9 |
Animales. Cuales : |
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¿ Tiene otras Fobias no relacionadas ….. cuáles? |
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10 |
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11 |
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Declaro que la información acá suministrada es verídica y en caso tal de omitir alguna No responsabilizo a la entidad prestadora del servicio por alguna eventualidad que pueda suceder
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