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DECLARACIÓN DE SALUD

 

DATOS PERSONALES

 

NOMBRES

APELLIDOS

EDAD

 

 

 

 

 

DOCUMENTO

 

 

EXPEDIDO EN

 

 

PROFESIÒN U OFICIO

 

ENTIDAD

 

 

DIRECCIÒN RESIDENCIA

 

BARRIO

 

TELEFONO CASA

 

 

 

EMAIL

 

 

 

INFORMACIÒN MÈDICA

R.H

 

Sufre de:

No

Preguntas

SI

NO

1

Tiene problemas cardiacos?

 

 

2

Tiene problemas de columna vertebral?

 

 

3

Es menor de  X   años?

 

 

4

Esta en estado de embarazo?

 

 

5

Problemas de osteoporosis?

 

 

6

 

 

 

7

 

 

 

8

 

 

 

 

¿Sufre alguna enfermedad que requiera tratamiento inmediato?

 

SI

 

NO

 

CUAL

 

¿Es alérgico a medicamentos?

 

SI

 

NO

 

CUAL

 

¿Entidad médica que lo atiende? (EPS)

 

 

Médico

 

Dr.

¿Requiere de algún medicamento oportuno?

 

SI

 

NO

 

CUAL

 

 

¿Ha sufrido alguna fractura?

SI

 

NO

 

CUAL

 

 

 

En caso de Emergencia avisar a:

 

PARENTESCO

NOMBRE

DIRECCIÓN

TELÉFONO

 

 

 

 

 

 

 

 

FOBIAS

 

¿Sufre de alguna fobia?

No

Fobia

No tengo Fobia

Fobia controlada

Fobia casi controlada

Fobia no controlada

Fobia extrema

1

Altura

 

 

 

 

 

2

Fuego

 

 

 

 

 

3

Espacios Reducidos

 

 

 

 

 

4

Oscuridad

 

 

 

 

 

5

Soledad

 

 

 

 

 

6

Bosques o selva

 

 

 

 

 

7

Multitudes

 

 

 

 

 

8

Agua en abundancia

 

 

 

 

 

9

Animales. Cuales :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

¿ Tiene otras Fobias no relacionadas ….. cuáles?

10

 

 

 

 

 

 

11

 

 

 

 

 

 

 

Declaro que la información acá suministrada es verídica y en caso tal de omitir alguna No responsabilizo a la entidad prestadora del servicio por alguna eventualidad que pueda suceder

 

 

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